La consultation d’anesthésie avant accouchement est obligatoire et a lieu au dernier trimestre de la grossesse en général au cours du 8ème mois. Elle permet de faire la synthèse de votre état de santé, de vos facteurs de risque (allergique, hémorragique, anesthésique…) et de vos éventuels traitements d’où l’importance d’amener l’ensemble des documents à votre disposition lors de cette consultation.

L’ensemble des données pertinentes issues de la consultation sont consignées dans le dossier d’anesthésie. Il est intégré au dossier obstétrical et est disponible pour l’anesthésiste qui vous prendra en charge le jour de votre accouchement.

Lors de cette consultation, toutes les informations sur les différentes possibilités de prise en charge de la douleur lors de l’accouchement et en particulier de l’analgésie péridurale vous seront données. Vous pourrez discuter de vos attentes et poser toutes les questions qui vous paraitront utiles.

La stratégie anesthésique envisagée vous sera expliquée et notée dans votre dossier.

L’anesthésie loco-régionale permet de réduire de manière ciblée la douleur liée aux contractions et à l’accouchement en bloquant les transmissions nerveuses de la douleur. Les nerfs concernés sont situés dans la région lombaire et sacrée. C’est pourquoi le cathéter (petit tuyau) est posé dans le bas du dos.

La péridurale est la technique de choix pour le travail obstétrical et l’accouchement. Par l’intermédiaire de ce cathéter placé dans l’espace péridural, il est possible d’injecter régulièrement un mélange de médicaments (anesthésiques locaux + médicaments dérivés de la morphine). En fonction de la dose, il est possible d’obtenir :

-Une analgésie c’est-à-dire calmer la douleur en conservant motricité et certaines sensations (toucher, contractions, descente du bébé) ou

-Une anesthésie qui repose sur l’injection d’un mélange plus puissant qui va bloquer intensément la douleur et dans le même temps une grande partie de la motricité et des sensations. C’est l’anesthésie de choix pour une césarienne en cours de travail ou pour certains gestes de l’accouchement (utilisation d’instruments pour la naissance, vérification de la bonne délivrance du placenta)

Moment de la pose

La péridurale peut être posée à tout moment quelle que soit la dilatation du col de l’utérus le jour de votre accouchement. Il n’y a pas de dilatation minimum du col de l’utérus requise pour poser la péridurale, il suffit d’être en travail ou en phase de déclenchement du travail. Il n’y a pas de dilatation maximale au-delà de laquelle la péridurale est impossible mais cela doit être compatible avec la vitesse du travail et le délai prévisible de la naissance (environ 20 minutes).

En fonction de la charge de travail de l’anesthésiste, le souhait de la patiente sur le moment de la pose sera respecté au mieux. Parfois pour des raisons médicales ou de sécurité (risque important de césarienne), il peut vous être proposé de poser la péridurale plus tôt.

Une anesthésie rachidienne (rachianesthésie) ou une anesthésie générale peut aussi être réalisée juste après un accouchement sans péridurale si des gestes complémentaires sont nécessaires.

Réalisation du geste

La mise en place de la perfusion et des appareils de surveillance de la pression artérielle pour la maman et du rythme cardiaque fœtale sont indispensable avant de poser la péridurale.

La pose de la péridurale est réalisée en position assise le dos rond mais parfois une position différente peut vous être proposée (allongée sur le côté par exemple).

Le geste commence par un temps de désinfection du dos et la mise en place d’un drap stérile. Une anesthésie locale pour insensibiliser la peau au point de ponction est réalisée. L’aiguille de péridurale est insérée entre deux vertèbres jusqu’à l’espace péridural où l’on va placer le cathéter péridural. Celui-ci permettra l’administration des médicaments qui vont permettre l’analgésie tout au long du travail et de l’accouchement. La mise en place est le plus souvent rapide mais certaines difficultés connues ou non ralentissent la pose (infiltration hydrique ou graisseuse du dos, scoliose, raideur, cambrure très marquée).

L’aiguille est ensuite retirée et le cathéter « scotché » dans le dos. Une première injection sera effectuée par le médecin anesthésiste et l’administration des médicaments sera réalisée tout au long du travail par l’intermédiaire d’une machine qui vous permettra en plus de compléter et de gérer votre péridurale en cas de reprise de sensations douloureuses. C’est ce qu’on appelle l’analgésie contrôlée par la patiente. La surveillance de la péridurale est assurée par l’équipe d’anesthésie et le médecin anesthésiste peut être appelé si nécessaire (analgésie insuffisante malgré les réinjections, analgésie trop forte)

Quels sont les bénéfices de l’analgésie péridurale ?

Retrouver du confort par la diminution et la disparition des douleurs dans 90% des cas. C’est la technique de référence.

Est une sécurité pour l’accouchement : en cas d’urgence la péridurale permet la transformation de l’analgésie en anesthésie et permet la réalisation du geste sans avoir recours à l’anesthésie générale dans l’immense majorité des cas

Limiter la fatigue et la dépense énergétique. Cela ne limite pas l’accès aux boissons pendant le travail.

Quels sont les risques et les effets indésirables ?

Absence ou insuffisance d’efficacité d’emblée ou dans un deuxième temps. En effet la douleur va croissante au cours de l’accouchement et s’étend au cours du temps du ventre vers le périnée et des adaptations peuvent être nécessaires. En cas de réapparition de douleurs malgré vos réinjections, un réajustement du cathéter et/ou des doses peut vous être proposé avant d’envisager une éventuelle pose du cathéter

Un effet excessif de la péridurale (difficulté à bouger les jambes) peut apparaître après une certaine durée d’utilisations ou après plusieurs injections. Vous devez le signaler et diminuer les réinjections.

Après la pose d’une péridurale peuvent occasionnellement apparaître une diminution de la pression artérielle, une élévation de la température corporelle, des tremblements ou des démangeaisons. Ces inconvénients n’ont aucune gravité ni pour la mère ni pour l’enfant et sont aisément traitables

Après l’accouchement, une sensation particulière peut apparaître au point de ponction et peut subsister quelques jours.

Dans les heures ou les jours qui suivent l’accouchement sous péridurale des maux de tête peuvent apparaître. Vous devez le signaler et l’équipe d’anesthésie évaluera et vous dira s’il y a un lien avec la pose de la péridurale. Chez 1% des patientes, une brèche de la dure-mère a pu se produire lors de la ponction. Différents traitements peuvent vous être proposés : des médicaments antalgiques ou un bloodpatch (prélèvement de quelques millilitres de votre sang pour les injecter dans l’espace péridural pour « fermer » la brèche).

Quelles complications peuvent survenir ?

De façon exceptionnelle peuvent survenir un hématome péri-médullaire, une infection profonde, un traumatisme médullaire ou radiculaire. Cela survient dans moins de 1/250 000 cas soit un cas tous les 100 dans une maternité réalisant 2500 accouchements par an comme la nôtre.

Des symptômes (anesthésie trop étendue ou convulsions) liés à une diffusion anormale du produit dans le liquide céphalo-rachidien ou dans les vaisseaux ont été rapportés de manière exceptionnelle.

Tout symptôme inattendu doit être signalé à l’équipe soignante.

Il est fréquent de penser que tout problème de dos ou de racine nerveuse après l’accouchement est dû à la péridurale. Or dans la plupart des cas cela provient du travail et de l’accouchement (pression continue du bébé dans le bassin, mauvaise position du dos ou des jambes pendant le travail). Les symptômes disparaissent avec le temps mais le médecin anesthésiste -réanimateur sera disponible pour un examen et une prise en charge conjointe avec l’équipe obstétricale.

Quels sont les effets sur le travail et le bébé ?

Les effets de la péridurale sur le déroulement du travail et de l’accouchement ont été beaucoup étudiés. Ils sont grâce aux importants progrès réalisés ces vingt dernières années faibles voire inexistants

La péridurale n’augmente pas le risque de césarienne

L’administration d’ocytociques (stimulants des contractions) n’est pas plus nécessaire avec que sans péridurale

La péridurale n’a pas d’effet sur le bébé aux doses administrées (les médicaments sont injectés dans un espace anatomique ne communiquant pas avec le bébé. Le passage dans la circulation sanguine et diffusant jusqu’au bébé est très faible).

Et si une césarienne était nécessaire ?

En cas de césarienne programmée une anesthésie rachidienne appelée rachianesthésie vous sera proposée. Il s’agit d’une injection dans le liquide céphalorachidien permettant une anesthésie rapide, puissante et limitée dans le temps. C’est la technique privilégiée dans cette circonstance. Elle est dans certains associée à la péridurale en une seule ponction permettant de prolonger si besoin l’anesthésie ou l’analgésie post-opératoire.

Parfois pendant le travail une césarienne non programmée doit être réalisée. Si une analgésie péridurale efficace est en place, le médecin anesthésiste réinjectera des médicaments plus puissants dans le cathéter pour transformer l’analgésie en anesthésie et éviter le recours à l’anesthésie générale. Dans le cas contraire (analgésie insuffisante pendant le travail ou absence de péridurale) une rachianesthésie peut vous être proposée si l’on dispose de suffisamment de temps avant la naissance de l’enfant. Si le temps imparti n’est pas suffisant.

• Infos pratiques

Les consultations ont lieu au rez-de-chaussée à proximité des consultations d’obstétrique.

Pour prendre rdv : inscription-rdv.maternité.psl@aphp.fr ou 01.42.17.77.12/13